Анкета лица, которому назначено административное наказание в виде обязательных работ

Приложение N 2 к Разъяснению порядка исполнения судебными приставами-исполнителями постановлений судей о назначении административного наказания в виде обязательных работ

                                  АНКЕТА
лица, которому назначено административное наказание
в виде обязательных работ

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________
(в случае изменения необходимо
указать прежние данные, дату
и причину изменения)
3. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы _______________________________________________________
(заграничный паспорт, военный билет и пр.;
___________________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи)
5. Дата и место рождения "__" ______________ 19__ г. ______________________
__________________________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
образование, специальность ________________________________________________
6. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________
___________________________________________________________________________
7. Место жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Контактные телефоны ____________________________________________________
(домашний, мобильный, другие)
9. Место учебы ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения)
10. Место работы __________________________________________________________
(наименование и адрес организации, должность, телефон
и график работы)
11. Сведения о наличии специальных знаний и (или) познаний ________________
___________________________________________________________________________
12. Источник ежемесячного дохода __________________________________________
___________________________________________________________________________
(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)
13. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________
(инвалидность, имеющиеся заболевания,
___________________________________________________________________________
затрудняющие отбывание административного наказания
в виде обязательных работ)
14. Другие сведения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Анкету оформил:

Судебный пристав-исполнитель ______________ _______________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)

Ознакомлен "__" ________ 201_ г. _______________ __________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)

Источник - Письмо ФССП России от 25.06.2013 № 12/01-17171-АП